Пандемия в каких-то странах уже прошла пик, в каких-то к нему только приближается. Но вопросов и у обывателей, и у специалистов пока больше, чем ответов.
Эпидемиологи, вирусологи, иммунологи скупы и осторожны в своих комментариях. Доктор биологических наук вирусолог Андрей Летаров в самом начале нашего разговора предупредил:
– Я хотя и вирусолог, но занимаюсь не вирусами людей и животных, а бактериофагами – вирусами бактерий, поэтому на ситуацию с коронавирусом смотрю несколько со стороны. Естественно, я слежу за литературой, в курсе наиболее значимых новостей, но я не являюсь глубоким специалистом по коронавирусу. Поэтому я могу говорить о проблеме, исходя из общих вирусологических соображений.
– Как известно, нынешний коронавирус не единственный. Чем он отличается от известных ранее и почему вызвал такой мировой переполох?
– По моему ощущению, ничего особенно биологически исключительного этот вирус из себя не представляет. Он один из многих. Это не первый случай перехода вирусов от животных к человеку и, очевидно, не последний. Никакого волшебного свойства, какого-то принципиально нового гена, который что-то бы объяснял, в нем нет. Это некоторая генетическая вариация на тему коронавирусов. Как всем теперь известно, по последовательности своей геномной РНК этот коронавирус на 96 процентов (а это очень много) совпадает с одним из вирусов летучих мышей. Он отличается некоторыми особенностями устройства белков распознавания рецепторов, которые позволяют ему инфицировать клетки человека. Все, что мы наблюдаем сейчас за окном, – все эти тяжелые события, они связаны с "удачным" сочетанием эпидемиологических свойств данного вируса, в частности достаточно высокой смертностью, если сравнивать с гриппом, и при этом высокой заразностью. При этом, как отмечается во многих работах, ни по первому, ни по второму свойству он совершенно не является чемпионом. Просто именно такое сочетание дало то, что мы сейчас имеем. В этом играют роль некоторые свойства самого инфекционного процесса: наличие значительного количества бессимптомных носителей и эпидемиологически доказанная заразительность в конце инкубационного периода, что тоже, впрочем, не является исключительным свойством COVID-19. В общем, вирус как вирус, ничего особенного.
Ничего биологически исключительного этот вирус из себя не представляет. Он один из многих
– При том, что ситуация сложная во всем мире, очевидно, что в некоторых странах она приобрела масштабы катастрофы, как, например, в Италии и в Америке, а где-то масштаб значительно меньший. Я имею в виду Германию. В качестве объяснения этого факта звучат две версии. Первая – уровень медицины в данной конкретной стране, вторая говорит о разных штаммах вируса.
– Насколько мне известно, какой-то внятной информации, которая бы говорила о существенных различиях патогенности разных штаммов, нет. Когда мы говорим о штамме SARS-CoV-2, речь идет о генетических линиях с довольно небольшими отличиями. То, что этих отличий мало, не означает, что они не могут быть значимыми. По несколько различных мутаций уже накоплено, что и позволяет различать генетические линии вируса при анализе полных геномов. Но данные о связи этих генотипов с патогенностью пока практически отсутствуют. Кроме того, сложно утверждать, что на больших территориях, например в отдельной стране, популяции вируса абсолютно гомогенны, там может быть несколько линий. Поэтому на ваш вопрос можно отвечать только гипотетически. Моя гипотеза такова, что вряд ли различные сценарии развития эпидемии в разных странах связаны с какими-то критически значимыми отличиями циркулирующих на этих территориях штаммов SARS-CoV-2. Скорее они обуславливаются особенностями общества, может быть, возрастной структурой популяции. В какой-то небольшой степени, возможно, этнической структурой. Мы понимаем, что заражаются все народы, но не знаем количественно – в одинаковой ли степени. И, наконец, самое существенное – это реагирование местных властей, не только системы здравоохранения как таковой, а именно властей, тоже играет ключевую роль для успешной борьбы с эпидемией.
– А если говорить о системе здравоохранения, какова ее роль, ее функции в этой ситуации?
– Это довольно очевидно. Во-первых, тестирование и, таким образом, информирование власти и общества о том, какие нужно принимать меры. Во-вторых, собственно, медицинская помощь тем людям, которым уже плохо. Но эта помощь не очень сильно отражается на динамике эпидемии. Может быть, на ранних этапах в хорошей системе здравоохранения изолируют всех больных и вовремя их выявляют, а в плохой – этого не происходит. Но когда уже идет масштабный эпидпроцесс, на него в основном влияют социальные меры, а не медицинские. И тут не нужно быть мегаспециалистом, чтобы о них догадываться. Все, что снижает интенсивность социальных контактов, работает на снижение скорости распространения любой респираторной инфекции.
– Одна из версий возникновения коронавируса касается его искусственной природы. Однако большинство ученых категорически отвергают такую версию. Согласны ли вы с этой точкой зрения?
– Давайте начнем с конца. Если бы мы считали, что это штамм, разработанный как оружие, наверное, против него его же авторы создали бы вакцину. Это, во всяком случае, логично. Но, к счастью, как мы считаем, с 70-х годов, в соответствии с международными конвенциями разработка биологического оружия прекращена. Что касается – искусственный или неискусственный. Есть замечательный принцип в науке, который называется "бритва Оккама". Так вот имеющиеся сейчас данные очень хорошо укладываются в гипотезу естественного происхождения вируса, и такие явления нам уже известны. Поэтому придумывать заговор в данном случае нет никакой необходимости. Хотя честно говорю, что если бы мы с вами обсуждали не текущую ситуацию, а собирались написать детективный роман, то можно было бы, конечно, придумать непротиворечивый сценарий.
– Академик Виталий Зверев из Академии имени Сеченова утверждает, что этот вирус теперь навсегда останется с человечеством. Насколько это реально?
– Это некая общепризнанная идея. Конечно, до конца судьбу конкретно этого генотипа вируса прогнозировать невозможно, но скорее всего, да, по-видимому, через какое-то время COVID-19 превратится в обычное простудное заболевание типа четырех уже известных коронавирусных инфекций, распространенных в человеческой популяции. Мы насчитали всего семь коронавирусов, заражающих человека: есть четыре, которые у нас вызывают примерно процентов 40 разных простудных заболеваний. Еще были два вируса: SARS, который не очень корректно называли вирусом атипичной пневмонии, и MERS – вирус ближневосточного респираторного синдрома. Они появлялись в 200–2003 и в 2013–2015 годах и, мелькнув, исчезли, поскольку с ними довольно быстро справились путем энергичных противоэпидемических мероприятий. И вот теперь наш седьмой приятель – SARS-CoV-2, который ухитрился распространиться по всей планете и, по-видимому, в той или иной форме будет с нами в течение длительного времени. Но это вовсе не значит, что эта эпидемия будет навсегда – так или иначе, сформируется иммунная прослойка, и у нас просто будет еще один вирус, каковых уже много.
– Сейчас обыватель пытается понять, нужно ли делать тесты на коронавирус, при каких условиях. Насколько в нынешних условиях важно тестирование для борьбы с распространением этого вируса?
– С моей точки зрения, вопрос тестирования чрезвычайно важен. Потому что если вы ведете какую-то работу, чтобы взять под контроль биологический процесс, вам необходимо понимать, что на самом деле происходит. Я уже не говорю о тестировании больных и контактных: в этих случаях важно понимать, нужны ли в отношении конкретных людей серьезные рестриктивные меры или это излишне. Соответственно, если вы даже выявляете бессимптомного носителя, понятно, что его надо отправлять на карантин. Ну, и с помощью тестирования можно определить параметры, которые позволяют оценивать, что будет происходить в ближайшее время. Например, такая величина, как процент бессимптомных инфекций, который разные специалисты оценивали от 25 до 85 и больше процентов в своих выступлениях, критически важна для оценки того, как будет развиваться эпидемия, если ее не удастся сдержать; насколько вероятны и какой масштаб будут иметь вторичные вспышки.
По тестам на антитела можно оценить опасность вируса для общества
– Тогда возникает вопрос о точности тестов и их форме. Кто-то говорит, что, учитывая большое количество ложноотрицательных тестов, ясную клиническую картину можно получить только при компьютерной томографии. Ученый и бывший руководитель лаборатории "Вектор" Сергей Нетесов подчеркивает, что при этом КТ позволяет определить, есть ли у человека пневмония, но не может показать наличие вируса, в отличие от молекулярно-биологического теста.
– Интервью, на которое вы ссылаетесь, мне кажется очень разумным и информативным. Академик Нетесов абсолютно прав во всех своих утверждениях. Действительно, молекулярно-биологическое тестирование, если называть вещи своими именами, то это полимеразная цепная реакция, способно обнаружить сам вирус в исследуемом вами материале. Сейчас берут в качестве материала мазки с зева. Но если в этой пробе вируса нет или его очень мало, то вы его там не обнаружите. Поскольку мы даем на анализ мазок из зева, а не биопсию легких, ложноотрицательные результаты вполне возможны. Я уже не говорю о чисто технических промахах, которые могут теоретически иметь место, ведь вирус РНК-содержащий, и, соответственно, в ходе анализа есть довольно капризная процедура выделения РНК. Поэтому существует возможность какого-либо технического брака. Каковы бы ни были причины ложноотрицательного результата, на КТ можно увидеть картину пневмонии. С этим вопросом лучше, конечно, обращаться к врачам, но довольно очевидно, что характер поражения легких при первичных пневмониях разной природы может несколько отличаться в зависимости от типа инфекции. Например, как пишут врачи в СМИ: при CОVID-19 очень часто возникает двусторонняя пневмония, и они видят какие-то характерные признаки на КТ. Это, конечно, не позволяет автоматически поставить такой диагноз на ровном месте, в "мирное время" это было бы, наверное, некорректно, но поскольку мы находимся посреди эпидемии, то вероятность того, что такие признаки возникнут по причине случайного совпадения, не очень высока. Поэтому совершенно разумно и правильно пациентов с такими особенностями считают потенциально зараженными и сразу начинают их лечить от CОVID-19. Я думаю, что через небольшое время патогенез этого заболевания будет изучен вдоль и поперек и врачи будут хорошо информированы о характерных симптомах, таких как особенности картины на КТ, что позволит им довольно уверенно ставить предварительный диагноз еще до лабораторного подтверждения.
– Сейчас все больше говорят о тестах на антитела. Насколько их внедрение может изменить ситуацию?
– Я тут опять же соглашусь с академиком Нетесовым: тест на вирус и тест на антитела – это две стороны одного процесса. Вирус выявляет нам актуальные острые инфекции или скрытые, а антитела появляются несколько позже, обычно через несколько дней после того, как развиваются симптомы. Есть два класса антител: IgM и IgG. Сначала появляются IgM – это значит, что человек либо сейчас болеет, либо совсем недавно контактировал с вирусом и не заболел, перенес его бессимптомно. А IgG возникают чуть попозже – это значит, что он либо болеет давно, либо это уже в прошлом. Соответственно, если мы тестируем людей на антитела, мы можем оценить, какой процент той или иной популяции встречался с данной инфекцией и, вероятно, имеет иммунитет. Насколько сильный иммунитет возникает в разных ситуациях с COVID-19, например, у переболевших и у перенесших инфекцию бессимптомно, сейчас толком никто сказать не может, но, судя по имеющимся данным, количество случаев повторных заражений невелико. По тестам на антитела можно оценить вероятное количество всех случаев, в любой выраженности, по ним надо оценивать истинную смертность, и они позволяют оценить опасность этого вируса для общества. Поэтому тестирование на антитела очень полезно и важно. И если бы тест был сейчас доступен, хотя бы на коммерческой основе, я бы сделал его, чтобы посмотреть, какой лично у меня статус.
Процесс нормального научного познания очень медленный
– Высказываются предположения, что известная большинству из нас с детства противотуберкулезная прививка БЦЖ не защищает от самого вируса, но минимизирует тяжесть последствий. Можно ли к этому относиться серьезно?
– Вообще, ситуация с коронавирусной пандемией представляет интересный, я бы сказал, гносеологический вызов человечеству. В связи с необходимостью быстрого принятия каких-то решений и быстрому формированию своего отношения к тому, что происходит, мы не можем ("мы" – я имею в виду человечество в целом) опираться на строгий научный метод, тщательно доказывая все такие предположения. Сейчас публикуется много работ по коронавирусной тематике, которые по качеству своей доказательной базы не выдерживают никакой критики и не были бы приняты к публикации в спокойной обстановке. Это связано с тем, что процесс нормального научного познания очень медленный. Поэтому надо понимать, что вот такие предположения находятся на грани науки, они не абсурдны, это некая интерпретация на основе научного знания и наблюдаемой корреляции. Это так называемая валидная гипотеза. Ничего особенно плохого в этой гипотезе нет, ее можно проверять, но говорить, верю я в нее или не верю, совершенно бессмысленно. Серьезных доказательств у нее пока нет. Известным нам законам природы она не противоречит.
Большую часть времени занимает не само создание вещества вакцины, а доказательства ее безопасности и эффективности
– Появление таких предположений вполне объяснимо. Мир пытается ухватиться за любую спасительную соломинку. Например, во Франции ведутся ожесточенные споры по поводу гидроксихлорохина, противомалярийного препарата. У доктора Дидье Рауля, который считает, что препарат может быть использован в борьбе с коронавирусной инфекцией, есть и сторонники, и противники, которые убеждены, что эффективность гидроксихлорохина не доказана и он имеет серьезные побочные явления. Тем не менее, президент Франции Эммануэль Макрон сначала поехал в Марсель, чтобы встретиться с доктором, а через несколько дней заявил, что терапия, предложенная Раулем, должна быть протестирована. В Тунисе уже начат выпуск этого препарата, а Российское правительство одобрило использование гидроксихлорохина для лечения больных коронавирусом. Что означают эти попытки найти какое-то готовое чудесное средство?
– Они означают совершенно разумное реагирование на угрозу. Я, правда, при этом несколько дистанцировался бы от вашего высказывания по поводу соломинки, потому что, несмотря на то, что сейчас происходит в мире, на огромные экономические потери и измененный образ жизни, все это вовсе не означает, что мы как цивилизация находимся в каком-то уж очень угрожающем состоянии, из которого нужно выбираться по принципу "или пан, или пропал". Думаю, что если бы ровно эта же самая эпидемия случилась в каком-нибудь 1950 году, на нее реагировали бы гораздо более мягко, и, в общем-то, она даже не особенно осталась бы в исторической памяти. В меньшей степени, чем та же самая "испанка", про которую в основном сейчас вспоминают в связи с болезнями, а не с какими-то социально-экономическими изменениями, которые повлекла за собой та страшная пандемия. Хотя она была гораздо серьезнее. Но, тем не менее, происходит то, что происходит. Это никому не нравится. Естественно, хочется найти какие-то решения, которые можно применить здесь и сейчас. И понятно, что если есть препараты, уже используемые для лечения других патологий, и их можно протестировать и начать применять, то процедура их проверки может быть гораздо короче и гораздо быстрее, чем для новых лекарств. Что касается хлорохина и его производных: это препараты, используемые против малярии, а также против некоторых расстройств аутоиммунного характера. Да, есть данные о том, что они как-то ингибируют этот вирус в культурах клеток. Соответственно, у специалистов есть какие-то ограниченные данные о клинической эффективности препарата. Сейчас не получается создать хорошую доказательную базу, поскольку для этого нужны масштабные исследования и много времени. Поэтому для этого специального контекста и власти, и ученые, и врачи сильно ослабили стандарты доказательности. Вот если есть какие-то указания, что оно работает, ну, давайте попробуем – главное, не навредить сильно. Но старыми препаратами, опасность которых уже известна, вероятность навредить, наверное, не настолько высока. Гидроксихлорохин далеко не единственный препарат, который сейчас тестируется против этого вируса. Работу начали еще в Китае, они проверяли большое число различных препаратов, некоторые из которых тут же начали применять, и соответствующие сведения совершенно открыты.
– Справедливо ли утверждение, что вакцина, которую так ждут, появится не раньше конца года?
– Я не специалист по разработкам вакцин, но все коллеги, которые этим занимаются, говорят примерно о таких сроках. И я не вижу оснований им не доверять. Тут надо пояснить, что в современной фармакологии большую часть времени занимает не само создание вещества, тем более что с вакцинами это относительно просто, а доказательства их безопасности и эффективности.
– То есть испытания?
– Да, и как правило, в результате испытаний из нескольких вариантов остается один или ни одного. Поскольку ничего исключительного собой вирус COVID-19 не представляет, то скорее всего, вакцина против него должна получиться относительно просто, но ее все равно надо испытывать. И как в своем выступлении говорила глава Роспотребнадзора Анна Попова, ведомство склоняется к тому, чтобы более или менее пройти через все основные этапы тестирования, поскольку выпуск некачественной вакцины – это не самое лучшее решение.