Мировая пандемия коронавируса, начавшаяся в 2020 году, преподала системе здравоохранения Кыргызстана три важнейших урока, которые остались неусвоенными. Автор серии статей делится своим взглядом на эти уроки. В первой статьей изложено мнение, что местное самоуправление оказалось не готовым организовать первичные меры противоэпидемической защиты и мобилизовать население.
В целом, местное самоуправление в Кыргызстане неспособно незамедлительно реагировать на чрезвычайные ситуации разной природы, не имеет для этого политических, административных и финансовых ресурсов. Хотя именно местное самоуправление является фундаментом управления страны.
О важности первичного звена
Если фундаментом страны является местное самоуправление, то опорой системы здравоохранения является первичная медико-санитарная сеть, хотя по обыкновению главными организациями по поддержанию здоровья населения продолжают считаться больницы. Но ведь человек не проводит в больницах всю жизнь для того, чтобы быть здоровым? Здоровье человека закладывается еще до рождения, и оно должно поддерживаться на протяжении всей жизни. Течение беременности нужно наблюдать, новорожденные должны быть охвачены мерами раннего развития. Заболевания необходимо предупреждать, своевременно выявлять, лечить. Следует формировать здоровый образ жизни, и снижать воздействие факторов риска. Всеми этими задачами и должно заниматься первичное здравоохранение. Первичная сеть наиболее доступна и приближена к месту жительства населения, и способна оказывать помощь людям на протяжении всей их жизни.
Существует широко распространенное мнение, что советское здравоохранение было лучшим в мире. СССР, действительно, решительно и успешно боролся с инфекционными и зоонозными заболеваниями. Вместе со всем человечеством Советский Союз взял под контроль чуму, сибирскую язву, победил холеру, натуральную оспу, сыпной и возвратный тифы. Сократилась заболеваемость малярией, туберкулезом по сравнению с дореволюционным периодом. Повсеместно была создана сеть санитарно-эпидемиологических учреждений и больниц, развивалась медицинская наука. Все это привело к сокращению смертности и увеличению продолжительности жизни советских граждан.
В то же время следует отметить, что советское здравоохранение было преимущественно «больничным» и централизованным. Первичная сеть здравоохранения в виде поликлиник была доступна в городах. Сельские жители не были охвачены услугами первичного здравоохранения, попадали в больницы, когда уже требовалось лечение в стационаре. Данные о младенческой и детской смертности были ненадежными. В исследованиях по медицинской статистике советского периода упоминается такое обстоятельство, что медицинские статданные о детской смертности и продолжительности жизни из республик Средней Азии и Закавказья были настолько «приукрашенными», что их в московских кабинетах подправляли до уровня правдоподобных.
Первые шаги по созданию доступных учреждений первичной медико-санитарной помощи были сделаны Кыргызской Республикой после обретения независимости, начиная с 1996 года, в рамках национальной программы «Манас» и «Манас Таалими». Тогда и появились в сельских регионах фельдшерско-акушерские пункты, группы семейных врачей, центры семейной медицины. Был создан Республиканский медико-информационный центр. В тот же период реформы здравоохранения были разделены роли «поставщика» и «плательщика», создан Фонд обязательного медицинского страхования, который является «единым плательщиком», аккумулирует страховые и бюджетные деньги, предназначенные на услуги здравоохранения.
Ожидание - реальность
В целом, после коллапса Советского Союза сценарии в сфере здравоохранения в разных постсоветских республиках развивались по-разному. Наиболее быстрые и успешные реформы прошли в государствах Балтии. Главным преимуществом этих стран была сохраненная историческая память о местном самоуправлении. После обретения независимости там были восстановлены муниципалитеты с надлежащими полномочиями, финансовыми и административными ресурсами. Например, в Эстонии муниципалитеты выступили соучредителями своих территориальных больниц, которые стали акционерными обществами. Гарантированные индивидуальные услуги больниц оплачиваются национальным единым плательщиком, подобным нашему Фонду обязательного медицинского страхования. Страхование в Эстонии так же обязательное и солидарное, как в Кыргызской Республике. Отличительной особенностью Эстонии является частный институт семейных врачей, который работает как неотъемлемая часть системы здравоохранения. Кроме частных медицинских учреждений первичного уровня, некоторые неправительственные организации и профессиональные объединения включены в организационную структуру здравоохранения Эстонии. Услуги любой из организаций здравоохранения независимо от формы их собственности могут быть оплачены национальным единым плательщиком, больничной кассой Эстонии.
В Конституции и законах Кыргызской Республики о здравоохранении все прописано точно так, как в Эстонии. Но в реальности только единичные организации частной формы собственности получают финансирование из Фонда медицинского страхования. А частных организаций здравоохранения первичного звена или профессиональных объединений семейных врачей, получающих финансирование от единого плательщика, нет вовсе.
В целом, несмотря на многолетние усилия проводить научно-обоснованные реформы сектора здравоохранения, первичное звено здравоохранения не получило должного внимания, и в Кыргызской Республике не удалось преодолеть доминирования больниц. А несменяемые руководители крупных больниц по-прежнему имеют такое влияние, которое превосходит влияние министров здравоохранения, они же имеют сильное лобби в парламенте, некоторые из них сами были депутатами. Доминирование больниц явственно проявилось во время пандемии: семейные врачи вместе с эпидемиологами первыми приняли на себя удар коронавируса, а финансирование и гуманитарная помощь потекла в больницы.
Семейные врачи несли бремя продолжительной реабилитации людей после выписки, поддерживали семьи, потерявшие близких, боролись с депрессией, страхом и тревогой, а к награждению представляли руководителей больничного звена. И в настоящее время семейные врачи уговаривают людей вакцинироваться, открывают прививочные пункты, работают в кабинетах в торговых центрах и на базарах, а в это время лоббисты интересов больниц принимают политические решения против первичного звена здравоохранения. Весь мир извлекает уроки и призывает вкладывать в медицинских сестер первичного здравоохранения, потому что медсестры составляют больше половины медицинских работников и играют ключевую роль на всех уровнях здравоохранения, а в особенности, на первичном уровне.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) обнародовала результаты предварительного исследования воздействия COVID-19 на системы здравоохранения. Выводы эксперты делали на основе данных, полученных из 105 стран, расположенных во всех пяти регионах мира. За период с марта по июнь 2020 года почти каждая страна (90%) испытывала перебои в предоставлении медицинских услуг - с наибольшими трудностями столкнулись государства с низким и средним уровнями дохода. В то же время все государства, независимо от уровня доходов, принялись ускоренно усиливать первичное звено здравоохранения. Например, пандемия COVID-19 ускорила процесс преобразования сектора первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) во всем Европейском регионе, продемонстрировав, что система ПМСП может способствовать как реагированию на чрезвычайные ситуации, так и предоставлению основных услуг.
Назад в 1996-й?
А что же делает Кыргызская Республика? Министерство здравоохранения поступает ровно наоборот: все районные центры семейной медицины присоединяет к территориальным больницам. Это делается, якобы, для экономии средств и для удобства централизованного управления из Бишкека. Теперь давайте посмотрим, какие последствия возникнут из такого объединения организаций здравоохранения, которые имеют совсем разную природу. Задачей центров семейной медицины является предотвращение заболеваний, выявление и лечение на дому, снижение нагрузки на больницы. А больницы, наоборот, получают финансирование на каждый пролеченный случай, и чем больше случаев, тем больше «зарабатывает» больница.
Не нужно долго думать, чтобы спрогнозировать, что в объединённом учреждении победит больница. В целом, в системе здравоохранения Кыргызской Республики львиная доля бюджета расходуется на больничное звено. Так и в объединённых учреждениях доля первичного звена уменьшится, а с трудом созданные центры семейной медицины потеряют самостоятельность. Население этих регионов будет получать меньше услуг по предотвращению заболеваний, зато в больнице станет больше пролеченных случаев. Таким образом, Кыргызская Республика возвращается назад - в 1996 год, дореформенное состояние, когда именно сельское население испытывало дискриминацию со стороны системы здравоохранения в части доступа к услугам первичного здравоохранения.
Почему такое «дикое» решение стало возможным после 25 лет усилий по построению доступной системы первичного здравоохранения? И это после пандемии, когда именно первичное звено неимоверными усилиями сдерживало натиск на больницы? Ответ на этот вопрос содержится в первой статье. Первый урок пандемии для Кыргызстана - это практическое отсутствие местного самоуправления. Вот что происходит тогда, когда нет у народа своей, избранной на прямых выборах местной власти, которая могла бы защищать интересы своего местного населения, когда решения принимаются в интересах центрального органа, которому «так удобнее управлять».
Второй урок пандемии неразрывно связан с первым: сектор первичной медико-санитарной помощи является фундаментом здравоохранения, составляет единое целое с системой общественного здравоохранения, которую должно организовать местное самоуправление, обладающее надлежащими политическими, административными и финансовыми полномочиями. Кыргызская Республика этих уроков пандемии не извлекла, и в настоящее время делает обратное тому, что делает весь благоразумный мир.
Третья статья будет посвящена частному сектору - как неотъемлемой части современных систем здравоохранения.
Бурул Макенбаева, эксперт по организации здравоохранения.
Материалы в рубрике «Мнение» не отражают точку зрения «Азаттыка»
Форум Facebook